入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史等。
（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史，生育史。
（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
医师出具医学诊断证明的原则：医师必须亲自诊查患者并有医院的相关检验、检查结果后方可出具医学诊断证明书。医学诊断书应客观、，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。
入院记录 诊断证明一般只有两行，行为临床诊断，对病人的病情进行描述，给予说明，第二行为处理意见。 但是开具诊断证明的时候一定要注意，必须是县级以上的医院出具才具有效果，而且要加盖医疗专用章和日期，对于一些小医院开具的诊断证明是不被承认的。 许多单位，如果请假就需要诊断证明，可见，诊断证明对于我们的生活和工作来说还是非常重要的。 虽然诊断证明只有廖廖的几十个字，但是它的作用却不小，对于调剂我们的工作时间具有非常重要的作用。
血检单上的数据的奥秘。
1.体温，这一项大家都懂，正常状况下36-37度，女人比男人高一点，经期比正常时期高一点，晚上比早上高一点，孩子比大人高一点。
2.心率，这个应该也了解，一般来说正常心率为75次/分，女人比男人的心率要高一些。运动员比正常人要低一些。比如兵乓球运动员，这里不让写兵乓球，那就写写羽毛球吧。
3.血红蛋白(HbB)，这一项是判别是否贫血的标准，正常成人血红蛋白值90-110克/升，低于这个数值的当然都是贫血了，贫血也分好几种，比如缺铁性贫血什么的。如果白细胞偏低那么说明你的身体抵抗力下降，容易感染各种病毒性疾病。
如果偏高：说明身体可能获得了某种炎症，如扁桃体炎、肺炎、阑尾炎等，如果白细胞高得太多，则有可能跟血液病有关。
4.白细胞计数(WBC)，这一项十分重要，可以从它的数值上来看出是否生病，如果 感染，或者炎症，那么白细胞的数值就会降。可能会贫血，典型的表现为上楼气喘吁吁，脸色蜡黄。如果偏高：会使得血液黏度增大，引起血液流通不畅，造成心脑血管堵塞，引起疾病。
5.血小板计数(PLT)，这一项是血液健康的一个标准，血小板指数过低，伤口愈合慢。同时血小板指数也可以显示出你的一些病情，如痛风，某些骨质疾病。血小板减少或会存在再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、上呼吸道感染等症状或疾病。如果偏高：血小板增多或会存在骨髓增生性疾病。
6.血压值，这一项的数值关系到生命，因为血压引起的疾病非常多，因为血压高死亡的案例也比比皆是。应该注意控制血压，保持健康。
肺CT报告一般分两个部分：描述和结论，描述部分字数比较多，一般记录阅片时发现的正常和异常的情况；结论部分通常比较简短，一般会给出倾向性诊断和建议。